조사기관, 매년 전체 요양기관比 1%…부당 청구기관 적발율은 80%↑
최근 5년간 매년 300억원 내외씩 총 1589억원 규모의 요양급여비가 요양기관의 부당청구로 빠져나가는 것으로 나타났다. 특히 전체 요양기관 대비 조사기관은 1% 내외에 불과한 것으로 확인돼 이에 대한 대책이 시급해보인다.
 

건강보험심사평가원이 강선우 더불어민주당 의원실에 제출한 ‘최근 5년간 현지조사 실시 현황’에 따르면 2015년부터 2019년까지 5년간 적발된 요양기관 부당수급 금액은 1589억원에 이르는 것으로 나타났다. 

사례별로 살펴보면, ▲의료인력 허위신고 ▲요양기관 외 진료 ▲식대 가산 위반 등으로 조사됐다. 

이중 의료인력 허위신고의 경우, 요양병원 간호인력 확보 수준에 따른 입원료 차등제 산정기준을 이용해 적용인력이 아닌 외래 근무자, 분만 휴가자, 퇴사한 간호사 등을 병동에 근무하는 인력으로 신고하고, 실제 간호등급보다 높게 적용하여 요양병원 입원료를 청구한 것으로 드러났다. 

요양기간 외 진료의 경우, 촉탁의 또는 협약의료기관에서 요양시설에 방문하여 진료한 경우에는 재진진찰료 중 외래관리료 외에는 청구할 수 없음에도 불구하고, 요양시설에서 주 2~3회 정기적으로 방문 진료 후, 직접 내원하여 진료한 것으로 진찰료 및 검사료 등을 요양급여비용으로 청구했다. 

식대가산 위반의 경우, ▲실제 근무하지 않은 영양사·조리사(면허대여 포함) ▲시간제 및 격일제 등 비상근 근무자를 상근으로 신고 ▲타 업무를 겸임하는 영양사를 상근으로 신고 ▲입사·퇴사일자를 실제와 다르게 신고(지연신고) ▲타 요양기관 소속 급식소 공동이용 ▲위탁업체 직원인 조리사를 상근으로 신고 등의 형태로 식대가산을 허위·과장 신고한 것으로 나타났다. 

또한 연도별 부당수급액으로는 2015년 267억원, 2016년 370억원, 2017년 260억원, 2018년 357억원, 2019년 335억원 순으로 요양기관 부당수급 금액을 기록하는 등 매년 260~370억원 내외의 금액이 부당수급으로 빠져나가고 있었다.

반면 연도별 조사기관은 2015년 725곳, 2016년 813곳, 2017년 816곳, 2018년 1040곳, 2019년 976곳 등으로, 각각 전체요양기관 대비 조사기관 비율은 0.8%, 0.9%, 0.9%, 1.1%, 1.0% 등 매년 1% 내외에 불과했다. 

특히 연도별 부당기관이 2015년 671곳, 2016년 734곳, 2017년 721곳, 2018년 790곳, 2019년 829곳 등으로, 각각 조사기관 대비 적발된 부당기관이 92.55%, 90.28%, 88.35%, 75.96%, 84.93% 등 2018년을 제외한 기간 동안 부당 청구기관 비율이 80% 이상을 기록하고 있었다. 

예컨대 조사기관이 전체 요양기관의 1% 내외를 불과하다는 것을 감안한다면 얼마나 많은 요양급여비가 부당 청구를 통해 빠져나가고 있었는지 알 수 없다는 것을 의미하는 것으로, 이에 대해 복지부 등의 관계기관의 조속한 대처가 요구돼 보인다.  
메디컬투데이 김민준 기자(kmj6339@mdtoday.co.kr 
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